Discapacidad. Cobertura que las prepagas y obras sociales deben brindar

Es discapacitada “toda persona que padezca una alteración funcional permanente o prologada, física o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral”.

Las obras sociales y prepagas deben cumplir, desde ya, la convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y su protocolo facultativo, así como la ley 24901, de discapacidad.

El discapacitado debe obtener un “Certificado único de discapacidad” para acceder a los beneficios que le corresponden.

¿Qué cobertura de salud se debe brindar al discapacitado?

La Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga del discapacitado debe brindar cobertura médica y psicológica total para su afiliado. También debe brindar asistencia y formación profesional.

¿Cuáles son las prestaciones que deben cubrir?

Las prestaciones mínimas que debe cubrir al afiliado discapacitado son:

1. Control y asistencia médica para el completo desarrollo físico-psíquico y social.
2. Apoyo psicológico adecuado para el grupo familiar del discapacitado.
3. Tratamientos de rehabilitación, para lo que puede exigirse todos los recursos humanos y técnicos necesarios.
4. Prestaciones Educativas para enseñanza-aprendizaje con programación específicamente diseñada según cada tipo de discapacidad.
5. Acceso a Centros de Rehabilitación Psicológica y de Rehabilitación Motora
6. Provisión de Prótesis. Las mejores que los médicos prescriban, no las básicas o “mínimas necesarias”.
7. Atención Odontológica completa y total
8. Centro educativo terapéutico
9. Adecuación de vivienda que facilite la autogestión del discapacitado
10. Atención domiciliaria para ayuda del grupo familiar
11. Apoyo económico para el grupo familiar

El discapacitado no se encuentra limitado a atenderse únicamente con los médicos de la cartilla de una Obra Social, o Medicina Prepaga.

AMPAROS DE SALUD

El derecho a la salud es un derecho humano de jerarquía constitucional, por lo que ninguna norma inferior puede obstaculizarlo.

Coberturas de Salud

La cobertura de salud es un sistema de prestaciones de tendientes un sistema orientado hacia la promoción, protección, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que se desarrollan bajo la responsabilidad y financiamiento de una institución.

Las Obras Sociales y las empresas de Medicina Prepaga, por ejemplo, ofrecen coberturas de salud.

Reclamos formales. Intimaciones y acción judicial de Amparo de Salud

Cuando se requiere una cobertura de salud, y la misma es denegada arbitrariamente, se puede interponer un amparo de salud, requiriendo el urgente dictado de una medida cautelar obtener una solución judicial urgente.

Las Entidades de Salud muchas veces niegan una cobertura de salud, a sabiendas de que deben brindarla, pero con la especulación de que el afiliado acepte mansamente la negativa y se ahorren el costo de esa prestación.  Es que muchas veces, el afiliado / paciente, que no entiende de cuestiones legales, cree que la empresa obra de buena fe, y que su respuesta es honesta.  Confía en que la que sabe es la que está en mejores condiciones de determinar si corresponde o no una prestación de salud.  Pero la verdad es que es mucho más usual de lo que cualquier afiliado lego puede imaginar, que las Entidades de Salud nieguen o retarden las prestaciones médicas, tratamientos o medicamentos.

Es la afamada técnica de SPP (si pasa, pasa).  Lamentablemente, esta estrategia da muy buenos resultados a las entidades de salud. Por eso se usa tanto.

Pero afortunadamente existen remedios legales rápidos y efectivos para evitar los abusos de estas empresas. Así, la situación cambia cuando se efectúan los reclamos formales (primero, intimando fehacientemente, y luego interponiendo una Acción de Amparo de salud): la suerte de esos reclamos suele ser favorable, lo que prueba la mala fe elusiva de la negativa de las entidades de salud. Para las Entidades de Salud, no es igual atender a un paciente que no reclama por sus derechos, que a aquél que si lo hace.

Así, cuando el asunto se lleva a la justicia, la mayoría de las veces se verifica que la negativa de cobertura resulta infundada, y se obliga a la entidad de salud a cumplir son la cobertura médica correspondiente. Con la justicia la entidad de salud ya no tiene margen para eludir sus obligaciones. Deben cumplir inmediatamente, y si no lo hacen, se exponen a serias consecuencias.

Dependiendo de la urgencia y la necesidad del caso, las soluciones suelen ser rápidas (algunos días o hasta un par de meses, normalmente).

Prestaciones de salud que suelen ser retaceadas por las Obras sociales y empresas de Medicina Prepaga. Reclamos por negativa de cobertura.

En esta sección nos referimos a las prestaciones de salud que (por su costo) las entidades de salud más frecuentemente eluden y que usualmente se dirimen favorablemente en la justicia.

En este artículo nos referimos a la cobertura que se debe brindar a los discapacitados.