La empresa de medicina prepaga debe responder por los daños y perjuicios derivados de la negación u omisión de brindar cobertura a la hija menor de los actores respecto de una operación quirúrgica que necesitaba en forma urgente
en 30 mayo 2017
J. M. y otros c/ Galeno Argentina S.A. s/ daños y perjuicios
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil
Sala/Juzgado: K
Fecha: 25-nov-2016
Cita: MJ-JU-M-103905-AR | MJJ103905 | MJJ103905
Sumario:
1.-Corresponde hacer lugar a la demanda contra una empresa de medicina prepaga por los daños y perjuicios derivados de la negación y/u omisión de brindar a la hija menor de los actores las prestaciones médicas que precisaba como consecuencia de un cuadro de meningoencefalocele que requería una intervención quirúrgica con carácter urgente, ya que dada la conducta de la demandada de no cumplir con las prestaciones mencionadas en forma acabada, integral y oportuna, los actores se vieron en la necesidad de llevar a cabo la intervención quirúrgica a través de otro profesional.
2.-En los casos en el que se debate la responsabilidad de un sistema asistencial médico prepago, es necesario analizar las circunstancias del caso con criterio de razonabilidad, por tratarse de un reglamento general, tipificado y predispuesto por la entidad,lo que impone inclinarse por los límites de su significado, en beneficio del adherente.
3.-El contrato de prestación médica es típicamente un contrato de adhesión, con cláusulas impuestas por el prestador del servicio en forma de plan o reglamento, frente al cual, la única opción del futuro adherente es aceptar la propuesta o rechazarla por completo, en tales condiciones, por encontrarse en juego el valor más preciado del ser humano, que es la propia vida, como así también el innegable derecho a obtener una amplia y completa asistencia sanitaria, resulta equitativo,lícito y jurídicamente correcto que las cláusulas predispuestas que componen dicho contrato deban ser interpretadas en contra del ente prestador del servicio.
4.-La negativa de la empresa de medicina prepaga a realizar una intervención quirúrgica indicada por un especialista ajeno al plantel institucional, consultado ante el fracaso de la terapéutica administrada por los médicos del plan de marras, importa la interrupción del servicio en perjuicio del reclamante, o, lo que es lo mismo, un claro incumplimiento de las obligaciones contraídas en el contrato suscripto entre las partes.
5.-Cabe tener por acreditado el incumplimiento de la empresa de medicina prepaga demandada que provocó un incremento del riesgo y un deterioro innecesario en la niña, debiendo los accionantes peregrinar para que se brinde a su hija la cobertura que por ley le correspondía, dejándolos en un estado de total desamparo y desprotección que los ubicó en una situación de extrema fragilidad que legitima el reclamo de la reparación integral ante el daño injustamente padecido.
6.-Corresponde imponer una multa por daño punitivo a una empresa de medicina prepaga ante la negativa a realizar una intervención quirúrgica a una menor, ya que se encuentra acreditado un deliberado y desaprensivo proceder.
