¿Quiénes son los obligados? Obras sociales, prepagas o el propio sistema público, el Estado (ej. PAMI).

Así, tenemos un derecho, un obligado, y una forma de hacer valer ese derecho.

¿Qué prestaciones de salud deben ser cubiertas? Ley 23661 de obras sociales. Ley 24901 de discapacidad. Ley 26862 de fertilización asistida

Derecho a la salud en la Ley 23661 de obras sociales.

El Programa Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales y empresas de medicina prepaga deben garantizar. Se ha establecido al respecto que no resulta aceptable la implantación de un menú que reduzca las prestaciones habituales. También se ha determinado que, independientemente de la cobertura prevista en el programa, no existen patologías excluidas.

En tales condiciones, cualquier eventual limitación en la cobertura debe ser entendida como un "piso prestacional", por lo que no puede derivar en una afectación al derecho a la vida y a la salud de las personas - que tiene jerarquía constitucional, máxime cuando la Ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tienden a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible. 

Así, ocurre que si bien hay un programa médico obligatorio (PMO), hay ciertos casos en que se requiere, por consejo médico, una prestación no incluida. El PMO actúa como un piso (y muchas veces, ni eso se cumple), pero no como techo.

Derecho a la salud en la Ley 26862 de fertilización asistida.

En materia de fertilización asistida (el derecho a formar una familia), ley 26.862, con el decreto reglamentario 956/2013, prevé Acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida.  En cuanto a jurisprudencia en esta materia, resulta relevante considerar las pautas del fallo “Artavia Murillo” de la Corte Interamericana de Derechos Humanos.

Derecho a la salud en la Ley 24901 de discapacidad.

En materia de discapacidad, la cobertura se encuentra legislada por la ley 24.901, de discapacidad (Sistema De Prestaciones Básicas En Habilitación Y Rehabilitación Integral A Favor De Las Personas Con Discapacidad) y los tratados internacionales: La ley 26.378 (Convención sobre los derechos de las personas con Discapacidad de la O.N.U.) y la ley 25.280 (Convención contra todas las formas de discriminación a personas con discapacidad de la O.E.A).

Así, el art. 33 de la ley 24.901 estipula que las Obras Sociales deberán otorgar cobertura económica con el fin de ayudar económicamente a una persona con discapacidad y/o su grupo familiar afectados.  Las prestaciones básicas que debe cubrir la obra social son aquéllas enunciadas en los artículos 14 a 18 de la Ley 24.901:

• Terapias y Rehabilitación: estimulación temprana, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional, centro de rehabilitación psicofísica, centro educativo terapéutico, rehabilitación motora, prótesis, descartables, sillas de ruedas, pañales, odontología integral, estudios genéticos y toda otra rehabilitación o terapia.
• Transporte y Educación: Escuela especial como común, y maestro integrador.
• Internación: Hogar, residencia, centro de día.
• Prevención: Estudios de Diagnóstico y control. Estudios que permitan prevenir o detectar tempranamente alguna discapacidad.
• Grupo Familiar: Apoyo psicológico al grupo familiar.
• Otras prestaciones: Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales de la obra social o prepaga.

La ley 24.901 OBLIGA a las obras sociales a otorgar las prestaciones o reintegro del pago de éstas si no se realizan por agentes externos. Esto es aplicable también a las empresas de medicina prepaga.

Las obras sociales deben cubrir en un 100% de estas prestaciones: esto significa en SU TOTALIDAD. No hay ningún límite de tiempo.

El costo del tratamiento nunca puede estar por encima del derecho a la salud de un individuo. Por lo tanto, deben efectuar la COBERTURA INTEGRAL.

En el caso de las empresas de Medicina Prepaga están obligadas a brindar las mismas prestaciones que debe cubrir la obra social.

Algunos ejemplos de Amparo de salud

Así, por el costo de los tratamientos, suelen llegar a instancia judicial los casos de problemas cardiovasculares, cáncer, enfermedades genéticas, drogradependencia, negativa de asistencia médica, internacionales, obesidad mórbida, entre otras, siempre con la filosofía de la protección de los derechos de las personas garantizados por nuestra Constitución.

También son lamentablemente habituales los reclamos por cobertura de tratamientos de fertilización asistida.

En materia de discapacidad, son frecuentes los reclamos de coberturas de educación inicial, escolaridad primaria y secundaria, prestaciones de salud, reclamos de implantes cocleares, cobertura medicamentos para personas con discapacidad intelectual, órtesis y prótesis, transporte, etc.

A menudo las personas con discapacidad requieren del apoyo de curadores (juicio de curatela) para reclamar el ejercicio de los derechos conforme lo expuesto, adecuándose a las Convenciones internacionales vigentes.

Discapacidad. Derecho a la salud: cobertura especial

La discapacidad es definida como “Falta o limitación de alguna facultad física o mental que imposibilita o dificulta el desarrollo normal de la actividad de una persona. Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás”.

Para poder exigir, tanto judicial como extrajudicialmente, a su obra social o a su empresa de medicina prepaga la cobertura de todo aquello que por su discapacidad requiere, es necesario contar con el Certificado Único De Discapacidad (C.U.D.).

El CUD es un documento público de validez nacional que permite acceder a los derechos estipulados en las leyes nacionales 22.431 y 24.901 y es realizado por una junta evaluadora interdisciplinaria que certifica la discapacidad de la persona. El trámite es gratuito y voluntario.

¿Cómo se tramita el Certificado Único De Discapacidad?

Aquí puede consultar cómo tramitar el C.U.D. https://www.argentina.gob.ar/como-obtener-el-certificado-unico-de-discapacidad-cud

Más allá del procedimiento en sí, lo principal que se requiere es (a) Certificado médico original expedido por el especialista y que incluya: i) Diagnóstico y estado actual. Resumen bien detallado de la Historia Clínica; ii) Alternativas de tratamiento en caso de corresponder y iii) Fecha, firma y sello del médico especialista; (b) Estudios médicos complementarios de acuerdo al déficit; (c) Original y fotocopia del DNI con domicilio en la Zona correspondiente; (d) El certificado vencido, en caso que se solicite la renovación del Certificado Único de Discapacidad (CUD). En caso de contar con una Obra Social o Medicina Prepaga, deberá adjuntar: Fotocopia de la credencial de la Obra Social o Prepaga y Fotocopia del último recibo de sueldo.

Tratamientos no contemplados

Se puede solicitar también la cobertura de tratamientos que no se encuentren contemplados. La jurisprudencia suele mostrarte favorable a la protección del derecho a la salud en su mayor plenitud. Por ello, obliga a Obras Sociales y Prepagas a cubrir con intervenciones quirúrgicas, cobertura de medicamentos, tratamientos especiales que no se encuentren detallados específicamente. Así ocurrió, por citar solo un ejemplo, en el caso de “Espina Sara C/ Administración Provincial del seguro de salud (APROSS)- Amparo”, para costear la cirugía requerida para la salud de una menor discapacitada, que se reintegren los gastos de rehabilitación y prótesis devengados luego de la práctica quirúrgica referida.

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Derechos amparados en la ley 24901 de discapacidad

El sistema jurídico argentino es de los más proteccionistas en materia de discapacidad. Sin embargo, en los hechos, la negativa por parte de las obras sociales y los sistemas de medicina prepaga de cubrir las necesidades de sus afiliados con discapacidad es lamentablemente una práctica habitual, y muchas veces hay que recurrir a la vía judicial.

Los derechos contemplados en la ley de discapacidad son:

- La cobertura íntegra (100%) de todas las prestaciones y servicios médicos (terapias de rehabilitación, tratamientos, estudios, insumos, medicamentos, traslados, educación).

- Integrarse a la Educación Común permitiéndole el pleno desarrollo de sus capacidades.

La situación de los alumnos/as atendidos en Centros o Escuelas Especiales será revisada periódicamente por equipos de profesionales, de manera de facilitar, cuando sea posible y de conformidad con ambos padres, la integración a las Unidades Escolares Comunes. En tal caso el proceso educativo estará a cargo del personal especializado que corresponda y se deberán adoptar criterios particulares de currículo, organización escolar, infraestructura y material didáctico.

- Licencia especial por maternidad por el periodo de seis meses más sin goce de sueldo, a partir de la fecha del vencimiento del periodo del alta médica por maternidad, cuando sobreviniera a dicho período el nacimiento de un hijo con Síndrome de Down.

Durante el periodo de esta licencia especial la trabajadora percibirá una asignación familiar cuyo monto será igual a la remuneración que ella habría percibido si hubiera prestado servicios. Esta prestación será percibida en las mismas condiciones y con los mismos requisitos que corresponden a la asignación por maternidad.

Para el ejercicio del presente derecho, la empleada deberá comunicar fehacientemente el diagnóstico del recién nacido, acreditando ante el empleador mediante certificado médico expedido por autoridad sanitaria oficial, con una antelación de quince (quince) días a la fecha del vencimiento del periodo de prohibición de trabajo por maternidad.

- Recibir una asignación por hijo con discapacidad sin límite de edad.

La prestación que establece esta normativa es inembargable y la misma se abona a partir del mes en que se acredite, por autoridad competente, ante el empleador la discapacidad del hijo.

- Plena accesibilidad al medio físico que permitan el desplazamiento, utilización y seguridad en la vía pública, los espacios libres como parques y plazas, los baños públicos de edificios privados, los edificios de uso público de la Administración Publica Nacional, Provincial y Municipal, los edificios de viviendas sociales, estaciones de transportes públicos, etc.

Poseer el símbolo internacional de libre estacionamiento.

- Un empleo en la Administración Pública Nacional, en los organismos descentralizados o autárquicos, en los entes públicos no estatales, en las empresas del Estado, en las empresas privatizadas, en las empresas concesionarias de servicios públicos, en el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en los Gobiernos Provinciales y Municipales. 

La inserción laboral en igualdad de oportunidades es una política pública del Estado Nacional, que está obligado a ocupar personas con capacidades diferente que reúnan condiciones de idoneidad para el cargo en una proporción no inferior al cuatro por ciento (4%) de la totalidad de su personal de planta permanente (efectiva), de contratados cualquiera sea la modalidad de contratación y en todas aquellas situaciones en que hubiere tercerización de servicios y a los fines de un efectivo cumplimiento del mencionado cupo de vacantes. En caso de incumplimiento de este cupo, los responsables incurren en incumplimiento de los deberes de funcionario público establecido en el artículo 1.112 del Código Civil de la República Argentina, correspondiendo idéntica sanción para los funcionarios de los organismos de regulación y contralor de las empresas privadas concesionarias de servicios públicos.

- Obtener la concesión de un espacio para la explotación de un pequeño comercio en todas las reparticiones públicas del Estado Nacional, en los entes descentralizados, en los entes autárquicos, en las empresas mixtas del Estado, en reparticiones públicas del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en reparticiones públicas de los Gobiernos Provinciales y Municipales.

Están incorporados a este régimen, las empresas privadas que brindan servicios públicos, así como también las obras sociales de los diversos sectores privados. Los aspirantes deberán ajustarse a los términos que establecen las disposiciones y obligaciones legales, estar inscripto en el registro de aspirante a instalar pequeños comercios ante el organismo competente, en relación a la solicitud.

- Solicitar una Pensión No Contributiva por Invalidez (incompatible con cualquier otro beneficio previsional).

Para poder acceder a ésta, es condición poseer una discapacidad mínima de un 76% (setenta y seis por ciento); padecer deficiencias previsiblemente permanentes, de carácter físico o psíquico, congénitas o no, que anulen o modifiquen su capacidad física, psíquica o sensorial; no tener beneficios sociales, bienes, ingresos ni recursos de cualquier tipo que permitan la subsistencia del solicitante y de su grupo familiar; no tener familiares obligados a dar alimentos en condiciones de brindarlos.

- Solicitar una franquicia tributaria para la adquisición de un automóvil.

El beneficio consiste en una contribución del Estado para adquirir un vehículo de industria nacional, tipo estándar sin accesorios opcionales ni comandos de adaptación y su precio de contado de venta al público no superará el 50 %c (cincuenta por ciento). También se puede optar por la exención de los impuestos internos y/o gravamen impuesto a la unidad o adquirir uno de origen extranjero, modelo estándar con los mecanismos de adaptación necesarios y sin accesorios opcionales, su costo es al valor F.O.B. y está exento del pago de derecho de importación y de los impuestos internos entre ellos, las tasas de estadísticas y servicio portuario.

Es indispensable poseer el certificado de discapacidad; acreditar a la fecha de la solicitud mediante depósito bancario, tenencia accionaría, tenencia de títulos o tenencia de bien de fácil comprobación, importe similar al valor del vehículo que se trata de adquirir; justificar haber tenido el titular del beneficio o su grupo familiar durante los últimos 12 meses inmediatos anteriores a la fecha de la solicitud, ingresos mensuales no inferiores al 5% del valor del automóvil a adquirir.

El vehículo adquirido conforme a este beneficio es inembargable por el término de 4 (cuatro) años, periodo durante el cual la unidad no puede ser vendida, donada, permutada, cedida o transferida a título gratuito u oneroso, salvo que exista una razón que lo justifique.

Solicitar la exención del pago de patentes del automotor de un único vehículo conforme a las disposiciones fiscales vigentes.

Es necesario poseer el certificado único de discapacidad; ser titular de la unidad adquirida o ser quien hace uso de la misma; el vehículo debe poseer el Símbolo Internacional de Libre Estacionamiento.

- Acceder al beneficio jubilatorio acreditando 20 (veinte) años de servicio y 45 (cuarenta y cinco) años de edad cuando se hayan desempeñado en relación de dependencia, o 50 (cincuenta) años en el caso de los trabajadores autónomos.

Es condición necesaria acreditar su discapacidad certificada por la autoridad sanitaria oficial; tener la capacidad laboral reducida como mínimo en un 33% (treinta y tres por ciento); haber trabajado los últimos 10 (diez) años inmediatos a la solicitud de jubilación en estado de disminución física o psíquica; estar afiliado al régimen nacional de previsión.

Plena capacidad de hecho y de derecho para votar sin restricciones y a reclamar la plena accesibilidad y las adaptaciones necesarias que garanticen el sufragio sin dificultades ni obstáculos.

- Existen otros beneficios sociales tales como:

Solicitar a las empresas prestatarias del servicio público telefónico el “Servicio de Telefonía Pública y Domiciliaria para Personas Hipoacúsicas o con Impedimentos del Habla”.

La adquisición y suministro del aparato para la utilización de este servicio estará a cargo del usuario solicitante.

Los vehículos pertenecientes a las personas con discapacidad están exentos del arancel tarifarío correspondiente al costo de la Verificación Técnica Vehicular.

Los vehículos pertenecientes o de uso habitual de las personas con discapacidad están exentos del pago de peaje en las autopistas urbanas de la Ciudad de Buenos Aires, previo a la tramitación de la tarjeta de paso respectiva. Es necesario poseer C.U.D y el Símbolo Internacional de Libre Estacionamiento.

¿Reclamo administrativo en la Superintendencia de Salud o Amparo de salud (judicial)?

Lo primero que hay que hacer ante el incumplimiento del agente de seguro de salud (obra social, empresa de medicina prepaga o el propio estado) es presentar un reclamo formal ante el mismo agente o ante la Superintendencia de Servicios de Salud que es el ente de regulación y control de los actores del sector, que tiene por objeto asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, la preservación y la recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a gozar de las prestaciones de salud establecidas en la legislación.

La Superintendencia de Servicios de Salud cuenta con un procedimiento formal para la resolución de reclamos establecido por la. Resolución 075/98-SSSALUD. Esta norma aprueba un procedimiento administrativo de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud que afecten o puedan afectar la normal prestación médico asistencial. Con la incorporación de las Prepagas al sistema y por Resolución 1319/11 SSSALUD resulta aplicable también a los sujetos comprendidos en el art. 1 de la Ley 26.682 y podrá ser ejercido por los usuarios de los servicios de medicina prepaga de igual manera que los beneficiarios de Obras Sociales.

Allí se establecen los plazos y se califican los reclamos en urgentes, especiales y normales. Su tramitación es gratuita, y no obligatoria.

Este reclamo se puede iniciar ante la Superintendencia de Servicios de Salud, o ante la Obra Social o Entidad de Medicina Prepaga. El sistema prevé distintas etapas para su tramitación según la clasificación del reclamo.

Ahora bien, aunque es una herramienta importante, al no ser obligatorio, ni vinculante, el beneficiario puede iniciar la vía judicial en forma simultánea o bien luego de no obtener respuesta satisfactoria.

Para saber más sobre este procedimiento ver https://www.sssalud.gob.ar/?page=reclamos

Entonces de no obtener una respuesta o ésta no es satisfactoria puede utilizar una herramienta de defensa legal: El proceso constitucional de Amparo.

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El amparo de salud. Reclamo judicial de cobertura de prestaciones de salud a obras sociales y prepagas.

En el caso de que la obra social o la empresa de medicina prepaga no acceda a brindar la cobertura total, corresponde intimar a las mismas en forma fehaciente a que lo hagan. El reclamo de un derecho legítimo no genera la interrupción del servicio de salud por parte de la Obra Social o Prepaga.

Si la misma sigue incumpliendo su prestación, mediante la interposición de una ACCIÓN DE AMPARO se solicita que cumplan las obras sociales y empresas de medicina prepaga con sus obligaciones.

Si la justicia hace lugar a la medida cautelar solicitada en la acción de amparo, se logra que la Obra Social o Prepaga cumpla en forma inmediata. Luego prosigue el juicio hasta el dictado de la sentencia definitiva.

Una explicación sencilla para el uso del amparo de salud como una poderosa herramienta de defensa legal.

¿Cómo defiende sus derechos una persona con discapacidad cuando las obras sociales, las prepagas o el estado los vulnera?

Presentando una acción de amparo.

¿Quién puede interponer un amparo de salud?

Aquél a quien se le afecte o niegue el ejercicio de un derecho. La acción de amparo siempre se presenta por escrito, con patrocinio de un abogado.

¿Dónde se presenta el amparo de salud?

Se tramita en sede judicial (tribunales). El fuero más común es el Civil y Comercial Federal.

¿Cuánto tarda el amparo de salud?

Aunque un juicio común siempre demora más de dos años, la acción de amparo en cambio es un proceso mucho más rápido. Generalmente lo que se pide se obtiene en forma provisoria entre los 10 a 20 días de iniciado (medida cautelar), aunque en no pocas ocasiones se presentan discusiones como la competencia territorial, que demoran un poco, pero no mucho.

Puede que luego el demandado se allane a la medida (la acepte como definitiva). Si no, prosigue el juicio y entre los 3 a 6 meses el amparo se termina y el ejercicio del derecho queda firme, usualmente con costas a cargo del demandado.

Los plazos no son siempre iguales. Hay veces en que el juez ordena una audiencia para llegar a un acuerdo o pide un informe a algún organismo. Hay juzgados más rápidos que otros, por eso si bien las acciones de amparo por lo general tardan 3 meses, pueden llegar a tardar el doble o más, pero más allá de lo que demoren, lo importante es que mientras se desarrolla el juicio, generalmente se puede lograr cubrir el derecho con una medida cautelar, como referimos más arriba.

¿Cuáles son los pasos en un amparo de salud?

1) Se envía una carta documento o reclamo fehaciente detallando el reclamo con todos sus fundamentos, antecedentes, y el pedido concreto. 

2) Si hay alguna respuesta positiva, se procura llegar a un acuerdo.

3) De lo contrario, se presenta en tribunales una acción de amparo.

4) El juez ordena que la Obra Social, Prepaga o el Estado empiece a cubrir lo que se pide hasta que termine el juicio.

5) Se le notifica al demandado que tiene que brindar la cobertura en cuestión.

6) El demandado presenta un informe y plantea su postura.

7) El juez dicta sentencia: si es viable el reclamo, ordenará que se cubra definitivamente lo que se haya requiere.

¿Cuándo es más usado el amparo de salud?

El pedido más común es para exigir una cobertura a una Obra Social, una Prepaga o al Estado del 100% de los gastos de salud, educación, tratamiento, internación, traslados, etc.

Sin embargo, cualquier derecho violado que necesite una reparación urgente puede pedirse mediante una acción de amparo.

Lamentablemente, muchas veces el titular del derecho y/o su entorno familiar se somete a las arbitrariedades, por temor a supuestas represalias. Es muy común que piensen que la Obra Social le va a quitar lo poco que le daba hasta el momento, lo que, seguramente, fue conseguido con dificultad y mucho esfuerzo e insistencia.

Pero esto no es así.

Por el contrario, cuando hay un juez de por medio, los demandados no tienen más remedio que cumplir con la ley y brindar la cobertura exigida. 

Conclusiones sobre el amparo de salud:

Fracasada la vía administrativa, no existe acción más rápida y segura para lograr un resultado favorable que la de utilizar una acción de amparo.

Además, gracias a ley 24901, de Prestaciones Básicas en Rehabilitación de Personas con discapacidad, las Obras Sociales pueden hoy recuperar lo que hubieran destinado a la atención de las Personas con Discapacidad, del fondo de redistribución que maneja la Superintendencia del Seguro de Salud, mediante un reintegro especial previsto para estos casos. Quiere decir que tienen la posibilidad de recuperar gran parte de lo invertido en estos programas especiales de tratamiento (Hogar, Centro de Día, Transporte, Psicología, Estimulación Temprana, Escolaridad, Formación Laboral, etc.). Esto está destinado a socializar el costo de estas coberturas, de modo que no haya tanta resistencia a otorgar la cobertura reclamada.

Por cierto, los funcionarios y auditores médicos, ya conocen los fallos que se vienen aplicando. Aunque al principio intenten especular con el consentimiento del titular del derecho, al iniciarse el reclamo pueden prever que a la larga deberán dar la cobertura, con mayores gastos, y por eso en algunos casos hay posibilidad de negociar sin llegar a un juicio.

De no ser así, se inicia la acción de amparo con buenas posibilidades de éxito, ya que la justicia se ocupa de proteger el derecho a la salud en términos amplios, máxime en casos de discapacidad, respecto de los cuales los jueces suelen ser muy receptivos.

Por lo tanto, si Ud. o algún allegado no consigue ejercer plenamente su derecho a la salud, recurra a las herramientas legales que le permitirán acceder a aquello que la ley prevé a su favor.